טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה, המכונה בדרך כלל "טופס 211", הינו הטופס המרכזי והבסיסי שעל עובד, בין אם הוא עצמאי ובין אם הוא שכיר, להודיע על פגיעה בעבודה.
מילוי הטופס משמש למעשה כחלק מן התביעה לקבלת תשלום דמי פגיעה כתוצאה מתאונת העבודה. חשוב מאוד לציין שאם בעקבות הפגיעה נותר התובע חסר יכולת מסוגלות לעבוד, או הנפגע חזר לעבוד תוך נכות צמיתה שנשארה לו – יש לעבור הליך אחר דרך תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. הליך זה לא ממולא דרך טופס זה אלא דרך טופס בל 200.
מהם דמי פגיעה?
דמי הפגיעה שאותם הנפגע דורש דרך טופס זה הינם תשלום שהמוסד לביטוח לאומי משלם לאדם שנפגע בעבודה כפיצוי על אובדן השכר או ההכנסה כתוצאה מן האירוע. דמי הפגיעה יכולים להיות הן כתוצאה מתאונת עבודה והן כתוצאה ממחלת מקצוע הנושאת קשר סיבתי למקום העבודה.
על מנת לקבל את דמי הפגיעה יש לענות על התנאי כי הנפגע אינו מסוגל לעבוד לא בעבודתו הקיימת ולא בעבודה מתאימה אחרת כתוצאה מן הפגיעה. בהמשך הליך התביעה יש להוכיח עובדות אלו באמצעות ממצאים רפואיים. דמי הפגיעה יכולים להיות משולמים עד ל19 ימים הנמנים ממחרת יום הפגיעה.
המסמכים שיש לצרף לטופס 211
מסמכים הרפואיים
יש לצרף תעודה רפואית ראשונית לנפגע בעבודה, או לחלופין דו"ח של חדר מיון או סיכום מחלה מבית החולים. בהיעדר אחת מן האופציות הנ"ל יש להמציא לפחות מסמך רפואי כלשהו אחר שיעיד על הנזק הרפואי שנגרם לתובע כתוצאה מן הפגיעה. ללא מסמכים רפואיים מעידים לא תהיה אפשרות לעבור את הסף הבסיסי של ההכרה בתביעה כפגיעה.
עובד זר שנפגע – יש לצרף בנוסף צילום דרכון, ובמקרים בהם הנפגע הינו תושב השטחים יש לצרף גם צילום של תעודת זיהוי.
מתנדב שנפגע – יש לצרף בנוסף גם טופס הפניה למתנדב מהגוף המוסמך או תעודת/כרטיס מתנדב. כמו כן, במקרים בהם תאונת העבודה הינה למעשה תאונת דרכים יש לצרף אישור משטרה או צילום של תעודת הביטוח.
הליך הגשת התביעה ומילוי טופס 211
יש לצרף את האישורים הנוספים בהתאם לנדרש בטופס. במקרים בהם הנפגע הינו בעל שליטה או קרוב משפחה של אחד מהם יש למלא הצהרה בסעיף שבע. חשוב מאוד לחתום על התביעה ואי חתימתה מחזירה בחזרה את התביעה בדואר ואינה נחשבת כמוגשת!
יש לחתום גם על כל הספחים המעידים על ויתור סודיות רפואית של הנפגע. במקרה בו הנפגע הינו עובד שכיר-ישנה חובה על המעביד למלא חלק מסוים של הטפסים כולל חתימה שלו אישית עליהם.
במקרים מסוימים, ישנם עובדים אשר המעביד שלהם נכללים בהסדר מיוחד שבו המוסד מעביר תשלום דמי פגיעה ישירות לעובד, על המעביד למסור זאת. לשם זימון לוועדה הרפואית אשר תקבע את שיעור דמי הפגיעה הזכאים לנפגע, יש למסור למוסד לביטוח לאומי את כל התעודות הרפואיות לפני קרות הוועדה.
טופס 211 הוא טופס בסיסי של נפגע בעבודה על מנת שיוכר עבודתו כזכאית לקבלת דמי פגיעה מן המוסד לביטוח לאומי. יש לענות על פרטי הטופס בדייקנות ובניסוחים זהירים על מנת לא לפגוע בסיכויי התביעה.
לשם כך מומלץ להיוועץ יחד עם גורמים מוסמכים ומנוסים, אשר ידעו בעזרת ניסיונם המקצועי הרב, לבחון את נסיבות התאונה או מחלת המקצוע ולהתאים את מילוי הטופס בצורה האופטימלית לנפגע.
