עובד המבוטח דרך המוסד לביטוח לאומי זכאי לפיצוי בגין פגיעה אשר אירעה לו במסגרת עבודתו. לאחר הפגיעה מחוייב העובד להודיע על פגיעתו למעביד או באופן ישיר למוסד לביטוח לאומי בצירוף מלוא המסמכים המעידים על מצבו הרפואי בעקבות התאונה.
באם הוכרה התאונה כ"תאונת עבודה" יקבל העובד הנפגע פיצוי ראשוני עבוד 90 הימים הראשונים מיום פגיעתו כסוג של "עזרה ראשונה" וחוסר יכולתו לעבוד בימים אלו בעקבות הפגיעה. סכום זה נקרא "דמי פגיעה" והסכום בדרך כלל מחושב על בסיס שלושת המשכורות האחרונות של העובד כאשר הוא יקבל 75% מתוך המשכורת הממוצעת לתקופה זו.
לאחר שלושה חודשים של תשלום דמי הפגיעה ואף במהלכם יכול וצריך הנפגע להגיש טופס לצורך קביעת אחוזי הנכות של לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריו. טופס זו מוגש לביטוח הלאומי בצירוף מלוא המסמכים המעידים על מצבו הרפואי מיום הפגיעה ועד מועד בחינת מצבו על ידי רופאי המוסד לביטוח לאומי. עם קבלת מלוא המסמכים מגבש המוסד לביטוח לאומי וועדה רפואית המורכבת מרופאים מומחים המתמחים בתחומים בהם עוסקת הפגיעה. למשל רופאי א.א.ג או אורטופדים. את הטופס לקביעת אחוזי נכות רפואית יש להגיש עד 12 חודשים ממועד הפגיעה.
הוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות מעבודה לפי רשימת המבחנים הרפואיים לדרגת אחוזי נכות הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי משנת 1956. בזמן קביעת הנכות הרפואית, לא תחשב הוועדה הרפואית בליקוי שהיה למבוטח לפני הפגיעה בעבודה שמדובר בה או בכל ליקוי אחר שנגרם למבוטח והוא אינו תוצאה ישירה מהפגיעה בעבודה.
הוועדה הרפואית הראשונה שתתכנס נקראת "וועדה רפואית מדרג ראשון" והיא בדרך כלל מורכבת מרופא אחד או שניים שאינם עובדי במוסד לביטוח לאומי היינו, קביעתם הינה אובייקטיבית. וועדה נוספת המהווה ערכאת ערעור על וועדה זו נקראת "וועדה רפואית לערערים" בה ישבו לפחות 3 רופאים אשר יבחנו את קביעות הוועדה מדרג ראשון.
ערעור על החלטת הועדה על אחוזי נכות
את הערעור על קביעת אחוזי נכות של הוועדה הראשונה יכולים להגיש 2 הצדדים לדיון: הן המוסד לביטוח לאומי והן הנפגע עצמו. הוועדה הרפואית לעררים רשאית לאשר את החלטת הוועדה הרפואית (הראשונה), לשנותה או לבטלה, בין שנתבקשה לעשות כן ובין שלא נתבקשה, בין שהמערער הוא הנפגע ובין שהוא המוסד. החלטת הוועדה הרפואית לעררים סופית, ואין לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה. את הערעור יש להגיש לבית הדין האזורי בכתב בתוך 30 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הוועדה הרפואית לעררים. פסק דין של בי"ד אזורי לעבודה ניתן לערעור ברשות בלבד בבית הדין הארצי לעבודה.
החמרה במצב
אך גם קביעת אחוזי נכות אינה סוף פסוק, לאחר שהוועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות של המבוטח ומתברר כי אחרי תקופה מסויימת חלה החמרה במצבו, יכול המבוטח לפנות שוב למוסד לביטוח לאומי ולהגיש תביעה על "החמרה במצב".
המבוטח ייאלץ להתייצב שנית מול וועדה רפואית עם תעודה רפואית המאשרת את ההחמרה במצב ולעמוד בפני בדיקה נוספת של מומחה רפואי. ואולם, קיים סיכון בהליך זה כיוון שהוועדה הרפואית רשאית במעמד זה להעלות את אחוזי הנכות אך גם בסמכותה להפחית מאחוזי הנכות באם היא סבורה כי חל שיפור במצבו. הליך זה הינו דו כייוני ורופא מוסמך של הביטוח הלאומי רשאי אף הוא לבקש בדיקה מחודשת של נכה עבודה בעל דרגת נכות יציבה, אם עברו שישה חודשים מן הקביעה האחרונה של דרגת הנכות.
מאמרים נוספים בנושא:
המדריך לזכויות נפגע עבודה בתאונות דרכים
איגרת הסבר למוזמן לוועדה רפואית – נפגעי עבודה (759) – אתר ביטוח לאומי
