פוליסת ביטוח למחלות קשות מציעה למבוטח תגמולים כסכום חד פעמי במקרה של מחלה קשה שמופיעה ברשימת המחלות בפוליסה.
במקרים רבים דווקא בשעת מצוקה, דוחה חברת הביטוח את דרישתו של המבוטח לתשלום, והוא נאלץ בנוסף למחלתו הקשה, גם להתמודד מולה בניסיון לקבל את המגיע לו.
יכול להיות שבמקביל לבקשת הכסף שמגיעים לו מחברת הביטוח מתמודד המבוטח גם בקבלת זכויות מול ביטוח לאומי. במקרה כזה, אין כל קשר בין הפיצויים שעלול המבוטח לקבל או לא לקבל מביטוח לאומי.
לא כל אחד משלם מיוזמתו לחברת הביטוח לידיעה שאם יקרה לו משהו בעתיד – חברת הביטוח תבטח אותו ותעניק לו פיצויים ולכן לא כל אחד יכול לדרוש את הכספים אלא רק מי שביטח את עצמו. אבל בדומה לביטוח לאומי, גם מול חברת הביטוח עלולה להיווצר שרשרת בירורקרטית סבוכה וארוכה בהוכחת הכסף שמגיע למבוטחים.
המפקח על הביטוח נתן הוראות אשר מחייבות את כל חברות הביטוח בכל הקשור להגדרת המחלות הרשומות בפוליסות ובהן סרטן, התקף לב, טרשת, השתלה, אירוע מוחי וכולי, וכן הוראות המחייבות את חברת הביטוח לפרט את נימוקי הדחייה במכתביהן.
תביעה לחברת הביטוח בעת מחלה קשה
תביעת 'מחלות קשות' הינה תביעה המוגשת לחברת הביטוח על ידי המבוטח עת שחלה במחלה קשה כפי שהוגדר בפוליסה ובדרישה לשלם לו את הפיצויים על פי הפוליסה. על המבוטח למלא טופס תביעה מחלות קשות, ולחתום על טופס ויתור סודיות רפואית. חשוב לצרף לתביעה את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לקרות המחלה.
חברת הביטוח תשלח בתוך כשבועיים את החלטתה לשלם, או בקשה לבירור התביעה, הודעת פשרה, או הודעת דחייה מנומקת. לעיתים, מבקשת חברת הביטוח לקבל מסמכים נוספים ממוסדות רפואיים ו/או דורשת מהמבוטח להיבדק על ידי רופא מטעמה.
התיישנות
מבוגרים – התביעה מתיישנת אחרי 3 שנים.
קטינים – התביעה מתיישת שלוש שנים מהיגעם לגיל 18.
הגשת התביעה לבית המשפט תעצור את ההתיישנות.
הקשיים שמערימה חברת הביטוח על המבוטחים
רבים מהמבוטחים לא יודעים כי ברוב המקרים הפוליסות מנוסחות בפורמט של חוזה אחיד המכיל "תנאים מקפחים", באופן שמאפשר לחברות הביטוח לפרש את הוראות הפוליסה לטובתן, ולנהל מאבקים מתישים כדי לחמוק מתשלום הפיצויים:
טענות כלליות של חברות הביטוח כלפי המבוטחים
באופן כללי, לחברות הביטוח שלל טענות למה המבוטח לא צריך לקבל את הפיצויים וכן מדוע הוא אינו עומד בחוזה שנחתם מולם, ריכזנו עבורכם את הטענות הנפוצות:
- תנאי הפוליסה אינם מכסה את מצבו הרפואי הנוכחי של המבוטח
- המבוטח לא דיווח על מחלה בעת שחתם מול חברת הביטוח על ההסכם הפוליסה – על חברת הביטוח להוכיח כי המבוטח רימה אותה בכך שהסתיר את המחלה שלו.
- תביעתו של המבוטח התיישנה
- המחלה אינה כלולה בפוליסה – יכול להיות כי המבוטח לא בדק אילו מחלות כלולות בפוליסה.
תנאים מקפחים בפוליסה
- הימנעות מתשלום לאנשים שעברו התקף לב וחזרו לביתם.
- המבוטח נפטר בתוך חודש מגילוי המחלה – לא יינתן פיצוי.
- חוק איסור סחר באיברים – חברת הביטוח מקשה על תשלומי תגמולים במקרה של השתלת איברים.
- מחלת הסרטן – גילוי מוקדם של המחלה שולל את תשלום כספי הביטוח.
- גידול שאינו ממאיר – חברת הביטוח לרוב תסרב לשלם פיצויים ותגמולים.
כיצד אפשר להתמודד עם חברת הביטוח?
אז בשורה תחתונה? איך תצליחו להתמודד עם חברת הביטוח? אם תצליחו להבין יותר את ההיבט המשפטי של העניין תוכלו אולי להתמודד מול חברת הביטוח שלכם:
- טרם התביעה, חזר וקראו את הפוליסה בדקדוק רב, והתמקדו ב"אותיות הקטנות" וה"תנאים המקפחים". לא כדאי להקל ראש בקריאה מדוקדקת של הפוליסה (דבר שגם היה צריך לקרות בעת החתימה). בית המשפט יפרש את הכתוב ובמקביל ינסה להבין גם מה סוכם בין הצדדים ובכך לתת הכרעה טובה יותר.
- כדאי לבדוק אם חברת הביטוח לא הפרה את הוראותיו של המפקח.
- איסוף חומר רפואי – במקרה שחברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולים על פי הפוליסה, יש להיעזר בהקדם בעו"ד מקצועי בתחום.